La conciliation médicamenteuse: définition et mode d’emploi

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Partage d’expérience – Xavier POURRAT

Mise en ligne : 21/07/2014

Selon la Joint Commission(1) l’acte de conciliation correspond : « au processus qui consiste à comparer les prescriptions médicamenteuses d’un patient à l’ensemble des médicaments que le patient prend habituellement. Cette conciliation est faite pour éviter les erreurs médicamenteuses telles qu’omissions, doublons, erreurs de posologies ou interactions médicamenteuses. Cet acte devrait être fait à chaque point de transition pour lequel une prescription médicamenteuse est initiée ou pour lequel les prescriptions en cours sont reconduites.
Les points de transitions correspondent aux transferts, changements de services, de médecins ou du niveau de soins. »

Ce protocole établi pour 5 années a pour objectif de limiter les erreurs médicamenteuses aux points de transition chez les patients de plus de 65 ans et/ou ceux hospitalisés en MCO après un passage par les urgences. Ce protocole s’étend tout d’abord aux entrées d’hospitalisation avant de se développer par la suite sur les sorties.

La conciliation à l’entrée :

Selon deux études françaises 33 à 35% des patients présentent des erreurs identifiées par la conciliation à l’entrée et 18 à 26% des erreurs identifiées ont un impact clinique sérieux sur le patient(3), (4).
Cette activité de pharmacie clinique obligatoire dans certains pays (Canada par exemple) est en cours de déploiement dans les hôpitaux français. Certains en font leur priorité, c’est le cas par exemple des hôpitaux de Grenoble, de Nîmes, de Strasbourg, de Tours, de Lunéville et de Compiègne.

L’acte de conciliation à l’admission comprend cinq étapes :

1. Rechercher auprès de plusieurs sources d’informations les traitements prescrits ou non, pris par le malade. Elle a lieu auprès du patient lui-même, de son entourage, des autres professionnels de santé –médecin traitant, spécialistes, pharmacien d’officine, EPADH, établissement d’origine…- et du dossier médical –feuille des urgences, feuille d’anesthésie, compte-rendu d’hospitalisation des séjours précédents-. En pratique il est conseillé de concilier les patients à partir d’au moins trois sources d’informations. A noter que si le patient fréquente la même officine, l’officinal dispose des scans de ses dernières ordonnances.

2. Établir la listes des médicaments qui devraient être prescrits au regard des traitements habituels, du motif d’hospitalisation et de la situation du patient. Il s’agit du Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO).

3. Comparer la liste des médicaments avec la prescription a l’admission (OMA) afin de caractériser chaque ligne : re-prescrit, arrêté, suspendu, modifié – voie/forme/dose- ou remplacé – équivalent du livret thérapeutique et/ou mieux adapté -.

4. Identifier les divergences entre le BMO et l’OMA et les classer selon qu’elles soient volontaires (liées à l’anesthésie, médicaments à faible SMR, médicaments non adaptés au contexte (eg ; personne âgée)…- ou involontaires (erreurs médicamenteuses)

5. Modification de la prescription à l’entrée s’il en est besoin et/ou justifier de certains arrêts/modification thérapeutique. Cette dernière action est importante de façon à éviter la prise de médicaments sans prescription – par le patient lui-même ou par l’équipe infirmière -.

Le temps pharmaceutique consacré à cette activité est variable et dépend du type de service et des facultés du patient à délivrer des informations. Dans notre expérience la moyenne oscille entre 15 et 20 minutes entre l’entretien patient, la récupération des traitements de ville délivrés par la pharmacie du patient et la lecture des documents médicaux (dossier des urgences, feuille d’anesthésie et anamnèse médicale).

La conciliation à la sortie :

Si la conciliation à l’entrée joue sur l’erreur intra-hospitalière et le risque de prolongation d’hospitalisation, la conciliation à la sortie a pour but d’éviter des ré-hospitalisations. Une étude américaine a montré une diminution de 35% des hospitalisations(5) à 30 jours.

Cette activité de pharmacie clinique est encore peu développée. Elle impose une présence importante dans le service de soins pour anticiper les sorties des malades. Quelques hôpitaux en France l’ont développé comme Tours et Lunéville.

Une étude PREPS portant sur la CM à la sortie en lien avec la pharmacie d’officine et soutenue par la SFPC est en cours dans 21 établissement français ; elle est portée par le CHRU de Tours.

La conciliation à la sortie se déroule quant à elle selon le processus suivant :

1. Établir la liste des traitements en cours de prescription le jour de la sortie à partir du dossier médical la comparer avec le BMO fait à l’entrée et identifier les arrêts, modifications et ajouts.
2. Comparer cette liste avec l’ordonnance de sortie établie par le médecin ; identifier les divergences et tout comme à l’entrée les classer selon qu’elles soient volontaires ou non. Faire valider par le médecin les remplacements thérapeutiques.
3. Modification au besoin de la prescription
4. Restituer au malade les modifications apportées à sa thérapeutique d’entrée en lui expliquant l’objectif thérapeutique de chacun des médicaments
5. Formaliser une fiche de liaison destinée au moins au pharmacien d’officine – qui sera le premier professionnel que le patient rencontrera à la sortie- et si possible son médecin traitant. Celle-ci doit comporter le BMO avec son devenir à la sortie avec le rationnel des modifications apportées au traitement ainsi que les nouveaux médicaments.

Le temps pharmaceutique consacré à cette activité est variable et dépend du type de service. Dans notre expérience la moyenne oscille entre 20 et 60 minutes entre l’entretien patient, la récupération de l’ordonnance de sortie, la lecture des documents médicaux et la communication au pharmacien d’officine.

Xavier POURRAT
Pharmacien Hospitalier, CHU de Tours.

⁽¹⁾ Joint Commission: Sentinel Event Alert Using medication reconciliation to prevent errors, 25 January 2006
⁽²⁾ L’initiative OMS high 5s [WHO initiative high 5s] – DAQSS / SDC / A. Broyart – Fiche projet Hight5s – Etat au 23 avril 2014
⁽³⁾ Quélennec B et al. Potential clinical impact of medication discrepancies at hospital admission. Eur J Intern Med. 2013 Sep;24(6):530-5.
⁽⁴⁾ Pourrat X et al. Communication between community and hospital pharmacists: impact on medication reconciliation at admission. Int J Clin Pharm. 2013 Aug;35(4):656-63
⁽⁵⁾ Pal A et al. Can the targeted use of a discharge pharmacist significantly decrease 30-day readmissions? Hosp Pharm. 2013 May;48(5):380-8