ONCONNEXION 15 – IMPACT DES INNOVATIONS THERAPEUTIQUES SUR LES PARCOURS PATIENT

EDITO : Accompagner les établissements dans l’évolution des prises en charge

Pr Frédérique Penault-Llorca, PU-PH d’anatomie et cytologie pathologiques et directrice générale du CLCC Jean-Perrin de Clermont-Ferrand. © DR

Le parcours de certains patients atteints de cancer est en train de fortement évoluer, les immunothérapies et les thérapies ciblées pouvant être utilisées de plus en plus tôt dans la prise en charge. Leur usage en adjuvant ou néoadjuvant conduit à un testing plus précoce et à revoir les places respectives des différents traitements médicamenteux et chirurgicaux. Cela nécessite de nouvelles organisations, de modifier nos réflexes et de sensibiliser nos confrères en ville, notamment pour ne pas gaspiller de prélèvements initiaux et conserver suffisamment de matériel tumoral pour un testing moléculaire. Nos collègues doivent aussi être informés des changements thérapeutiques potentiels, en particulier les équipes effectuant les prélèvements tumoraux et les pathologistes libéraux impliqués dans le parcours de soin initial du patient. Sur le territoire auvergnat, le centre Jean-Perrin est le seul établissement autorisé à effectuer de la chirurgie thoracique carcinologique, un des deux pour la chirurgie du cancer de l’ovaire et un des cinq pour la chirurgie du cancer du sein. Avec, le CHU, les CH et établissements privés des quatre départements habilités à traiter les patients atteints de cancer, les RCP communes sont systématiques. Il nous est donc aisé de faire passer les informations, d’autant qu’un référentiel est édité chaque année en région AURA, document qui fait référence à l’échelle nationale en sus des recommandations de l’INCa qui sont mises à jour en général tous les quatre à cinq ans.

La stratégie de testing précoce a fait ses preuves et est devenue la “norme” par exemple dans le cancer du sein. Cela conduit, dans celui-ci, au développement des stratégies de traitements néoadjuvants dans les cas de tumeurs HER2 positives ou triples négatives, permettant, en fonction de la réponse pathologique, à une personnalisation de la stratégie thérapeutique post néoadjuvante. En évaluant de façon précoce, on gagne du temps à connaître d’emblée les caractéristiques biologiques (par immunohistochimie et biologie moléculaire) de la tumeur, sans avoir à désarchiver des échantillons ou à effectuer une nouvelle biopsie. Les informations fournies sont désormais indispensables pour définir la prise en charge personnalisée du patient. Or, le séquençage haut débit ou NGS (pour Next Generation Sequencing) n’est pas toujours effectué pour des raisons économiques. Le NGS n’est pas pris en charge par l’Assurance-maladie et est in fine financé à 50 % par l’établissement prescripteur. L’autre moitié relève de la RHIN (référentiel des actes innovants hors nomenclature) qui est une enveloppe “fermée”. Par ailleurs, c’est un système compliqué où tout doit être entré sur un site spécialisé, le paiement se faisant l’année suivante. Cette “avance de frais” pose un problème d’égalité d’accès aux soins et un risque de perte de chance pour les patients.

La stratégie de testing précoce a fait ses preuves et est devenue la “norme”

La stratégie de testing précoce a fait ses preuves et est devenue la “norme” par exemple dans le cancer du sein. Cela conduit, dans celui-ci, au développement des stratégies de traitements néoadjuvants dans les cas de tumeurs HER2 positives ou triples négatives, permettant, en fonction de la réponse pathologique, à une personnalisation de la stratégie thérapeutique post néoadjuvante. En évaluant de façon précoce, on gagne du temps à connaître d’emblée les caractéristiques biologiques (par immunohistochimie et biologie moléculaire) de la tumeur, sans avoir à désarchiver des échantillons ou à effectuer une nouvelle biopsie. Les informations fournies sont désormais indispensables pour définir la prise en charge personnalisée du patient. Or, le séquençage haut débit ou NGS (pour Next Generation Sequencing) n’est pas toujours effectué pour des raisons économiques. Le NGS n’est pas pris en charge par l’Assurance-maladie et est in fine financé à 50 % par l’établissement prescripteur. L’autre moitié relève de la RIHN (référentiel des actes innovants hors nomenclature) qui est une enveloppe “fermée”. Par ailleurs, c’est un système compliqué où tout doit être entré sur un site spécialisé, le paiement se faisant l’année suivante. Cette “avance de frais” pose un problème d’égalité d’accès aux soins et un risque de perte de chance pour les patients.

On a connu une avancée importante en début d’année avec le remboursement de tests PCR compagnons pour les statuts EGFR, RAS et BRAF à la CCAM, mais pas encore à la NBAM, ce qui constitue un autre frein (l’avis positif de la HAS date lui de 2014/2015). Dans le contexte d’une immunothérapie précoce dans le CBNPC, on peut donc maintenant tester EGFR en PCR et ALK en immunohistochimie +/- hybridation in situ puisque les tests sont à la nomenclature CCAM. Nous connaîtrons donc le statut des altérations moléculaires les plus fréquentes pour EGFR, ainsi que la présence d’une translocation du gène ALK, mais pas du partenaire de la translocation. Ceci suffira pour contre-indiquer une immunothérapie dans les stades précoces en cas de mutation EGFR ou de réarrangement ALK, mais le statut des autres altérations potentiellement ciblables ne sera pas connu. Enfin, ce remboursement via la CCAM est défavorable aux établissements publics et aux ESPICS, puisqu’en cas d’hospitalisation, même de jour, les coûts de ce testing sont compris dans le GHS, ce qui n’est pas le cas en libéral. Il faudrait créer, comme cela a été fait pour la chimiothérapie intrapéritonéale ou le ganglion sentinelle, un GHS majoré ou en sus permettant d’intégrer le surcoût du test moléculaire.

D’une manière générale, le financement hospitalier de la prise en charge des cancers doit être revu pour répondre aux besoins de testing moléculaire dont dépendent les stratégies thérapeutiques. Depuis un an, le remboursement du NGS dans trois indications prioritaires, CNBPC, sarcomes et GIST, et pathologies lymphoïdes est évalué par la commission ad hoc de la HAS nouvellement créée, la CeDiag. Une fois un avis positif en vue d’un remboursement obtenu, il faudra ensuite des négociations tarifaires pour qu’il soit effectif. Le processus est long, c’est dommage, car en décalage avec les recommandations de bonnes pratiques en oncologie. Avec actuellement un reste à charge de 50 % pour les établissements de santé, et un remboursement CCAM de tests PCR compagnons non favorables aux établissements publics et aux ESPICS, les établissements de santé sont freinés dans l’évolution de leurs pratiques, ce qui constitue une perte de chance préoccupante pour les patients.

Les traitements par immunothérapies associées à la chimiothérapie en pré- (néoadjuvant) et/ou postopératoire (adjuvant) ne cessent de s’étendre. Initialement prescrites au stade métastatique, elles le sont de plus en plus à un stade localisé, jusqu’au IIB (mélanome, poumon…). Une prise en charge précoce synonyme de diminution du risque de récidive, voire d’amélioration de la survie globale (voir l’interview du Pr Girard p. NN), mais aussi de parcours remaniés, comme au CHU de Nîmes ou au Groupe Orion.

Il s’agit d’adapter le parcours à l’élargissement des indications qui implique une augmentation sensible de la file active, avec un impact organisationnel et dans la coordination des soins. C’est par exemple le cas au CHU de Nîmes. « Nous venons de lancer un projet de “parcours” d’immunothérapie en péri et postopératoire, explique Christelle Cousin, pharmacien praticien hospitalier. Le chirurgien est ici le premier à voir le patient et lui indiquer cette prise en charge. » Suivent des consultations tripartites oncologue-infirmières de coordination-pharmacien. Un projet de suivi pluridisciplinaire à trois ou six mois est envisagé. Pour l’instant, le choix d’engager un patient dans ces nouveaux parcours est pris sur décision médicale « souvent sur des critères sélectifs de fragilité (sujet âgé, polymédiqué…), note-t-elle. Mais à terme, la RCP devrait proposer systématiquement ces parcours adaptés à chaque décision d’immunothérapie et notamment en pré- et postop ».

CHU de Nîmes : IDEC et pharmacien à “l’éducation” du patient

« Dans le cadre de ces traitements adjuvants, notre engagement est de nous assurer que le patient a toutes les informations nécessaires pour susciter les bons réflexes le cas échéant, vu les toxicités aiguës à long terme. » Une double démarche assurée, soit par l’infirmière de coordination, soit par le pharmacien de PUI, ou bien en binôme dans le cadre de l’annonce. Avec la remise d’une fiche d’information et la prise en compte de l’aidant comme relais. Des échanges qui permettent également d’orienter le cas échéant vers des soins de support, un diététicien…

Autre point d’attention dans le cadre de ce parcours : veiller à d’éventuelles interactions médicamenteuses y compris avec l’automédication et la phytothérapie. Une thèse est d’ailleurs en cours sur le sujet à Nîmes. « Enormément d’interactions sont actuellement mises à jour, par exemple avec des antibiotiques », indique Christelle Cousin.

Bilan médicamenteux optimisé et production anticipée

Un “bilan médicamenteux optimisé” est systématiquement réalisé dans ces prises en charge anticipées proches de la chirurgie, avec appel du pharmacien d’officine, récupération des ordonnances auprès du médecin traitant ou et autre.
Côté production (+15% prévus en 2024), la PUI compense pour l’instant par l’optimisation de l’organisation et le renforcement de l’anticipation des préparations. « Dans ces parcours, l’idée est d’être en lien avec le prescripteur pour les prévoir la veille, voire 48 heures avant l’injection. L’enchaînement des consultations pluridisciplinaires nous le permet. D’autant que la stabilité des immunothérapies autorise des préparations de plus en plus anticipées. Pour l’instant, nous avons déjà une vingtaine de poches prêtes une semaine avant. » Mais avec l’augmentation de la file active, il est évident qu’il faudra des ressources humaines pharmaceutiques supplémentaires, conclut Christelle Cousin, « cette situation soulevant aussi le sujet de la robotisation ».

Groupe Orion : l’enjeu d’acculturation et d’harmonisation des pratiques en multisite

Compte tenu d’une activité répartie sur six cliniques de Haute-Garonne et du Tarn-et-Garonne, le Groupe Orion (spécialisé en oncologie médicale et radiothérapie) est de son côté confronté à une nécessité aiguë de sensibilisation aux nouveaux parcours patients liés à ces nouvelles prises en charge. « Les indications d’immunothérapies aux stades précoces s’élargissant, les parcours patients sont en perpétuelle évolution, relève le Dr Guillaume Janoray, oncologue radiothérapeute, gérant du groupe. Cela impose une veille bibliographique, une transmission des connaissances et des nouvelles recommandations à tous nos interlocuteurs en cliniques avec un message majeur : on ne peut plus d’emblée aller opérer ou irradier les patients. On peut parler d’une véritable éducation, tant certains dogmes de la prise en charge oncologique sont remis en cause. »

Une acculturation qui concerne aussi la prise en charge totalement différente de nouvelles toxicités et l’anticipation d’examens complémentaires. Dans l’exemple du cancer du poumon, l’immunothérapie néoadjuvante sera recommandée à condition que les patients n’aient pas de mutation EGFR, illustre-t-il. « Or, jusque-là, on ne recherchait pas ces mutations chez les patients à des stades précoces. Avec l’immunothérapie, pour ne pas perdre de temps, il est idéal de demander ce test moléculaire dès la biopsie pour tout patient potentiellement éligible ! Ces traitements anticipés entraînent des subtilités supplémentaires. »

Questionnements sur la radiothérapie

Quant à une éventuelle radiothérapie, beaucoup d’essais d’association concomitante sont en cours sans effet synergique démontré pour l’instant. On reste donc sur des schémas initiés dans le poumon, domaine précurseur où les rayons et la chimiothérapie précèdent l’immunothérapie. « Sauf dans quelques indications, les patients sont généralement soit opérés, soit irradiés », précise Guillaume Janoray. La radiothérapie peut par ailleurs être indiquée en cas de toxicité aux immunothérapies néoadjuvantes et de contre-indication à la chirurgie. « Cela fait partie des points discutés dans les réseaux de soins. Hors cette situation, on ne connaît pas pour l’instant de situation où l’immunothérapie précède la radiothérapie, analyse encore l’oncologue radiothérapeute. En revanche, on a de plus en plus d’immunothérapie à organiser après la radiothérapie. Là, il faut faire attention aux délais, bien anticiper les examens de réévaluation et les consultations pour que tout soit sur les rails dès la fin de la radiothérapie. »

Télésurveillance et IPA

Par ailleurs, compte tenu de l’espacement potentiel des injections en hôpital de jour, le groupe préconise auprès des établissements l’utilisation d’outils de e-santé pour le suivi à distance, ainsi que des postes d’infirmières de pratique avancée pour maintenir le lien avec les patients “qui vont bien” sous immunothérapie ou thérapie orale. Il s’agit de repérer d’éventuelles toxicités à bas bruit, donc au plus tôt. « Avec ces nouvelles prises en charge anticipées, arriver à homogénéiser les pratiques et les ressources est un réel enjeu, conclut-il. De même que profiter des bonnes pratiques des autres établissements. La clé, c’est la diffusion des connaissances et être au maximum dans l’anticipation, avant même la RCP. »

PORTRAIT

Pr Stéphane Renaud, Chirurgien thoracique au CHRU de Nancy, © DR

Chef de clinique en 2014, professeur des universités depuis 2019, Stéphane Renaud est, à 39 ans, à la pointe de la chirurgie thoracique, de la robotique interventionnelle… et de l’interprofessionnalité.

Stéphane Renaud a fait médecine à Dijon avant son internat de chirurgie thoracique à Strasbourg où il réalisa également un diplôme d’études spécialisées complémentaires de cancérologie, « une vocation » dès ses études se souvient-il, avant de traverser l’Atlantique pour une année à l’université McGill de Montréal en chirurgie thoracique. « J’avais déjà réalisé ma thèse d’université dans la cancérologie, en biologie cellulaire et moléculaire. Avoir une vision globale de l’oncologie, une culture générale du domaine, me paraissait indispensable. J’ai ainsi fait de la radiothérapie avec une réflexion assez proche de l’approche chirurgicale, analyse-t-il avec le recul. On voit aujourd’hui tout l’intérêt de cette approche globale avec l’évolution des protocoles, l’importance croissante des mutations dans les stades chirurgicaux, les nouvelles stratégies thérapeutiques qui arrivent, l’immunothérapie néoadjuvante, les TKI de l’EGFR en adjuvant. C’est pourquoi je suis très content d’avoir fait ce double cursus. »

Les chirurgiens auront ainsi une place de plus en plus importante dans les discussions pour sélectionner les malades sur les traitements néoadjuvants en fonction de leur statut moléculaire ou du micro-environnement tumoral, se félicite-t-il. « Personnellement, je suis persuadé depuis des années que la classification TNM ne permet pas de répondre à tout. L’indication chirurgicale pure “résécable/pas résécable” est très clairement en train d’évoluer avec la possibilité de traitement néoadjuvant, d’opération avec telle ou telle technique chirurgicale… Notre rôle de chirurgien est vraiment en train de changer. »

Stéphane Renaud s’est d’ailleurs fait un nom dans la chirurgie robotique, qui est en train de prendre une place majeure dans le thorax et qu’il aura contribué à lancer à Nancy. Une technique qui évite au patient des séquelles postopératoires durables et des douleurs pouvant devenir chroniques. En 2024, Stéphane Renaud a même réalisé une première européenne à Nancy avec une intervention robot-assistée sous-costale. « Cette appétence pour les nouvelles technologies est peut-être générationnelle, commente-t-il. En tout cas, pour les chirurgies complexes, elles apportent un véritable bénéfice pour le patient, notamment le robot chirurgical. » Et de se féliciter par avance de l’arrivée de l’intelligence artificielle au bloc, avec notamment des logiciels de planification 3D et à l’avenir, peut-être, une superposition des scanners avec l’anatomie du patient lors de l’intervention.
Son ambition ? « Travailler sur la navigation robotique et son association avec la chirurgie afin de développer demain une véritable plateforme robotique de diagnostic et de traitement pour une prise en charge plus rapide des patients. » Et être toujours plus impliqué en tant que chirurgien dans les discussions autour des patients, pour leur sélection en vue d’un testing, d’une opération précoce, de leur prise en charge avant et après… « Avec ces thérapies qui arrivent devant la chirurgie, nous avons la chance de vivre une époque d’innovations thérapeutiques qui donnent des résultats incroyables pour des patients dont le pronostic était très sombre jusqu’ici. Cela laisse entrevoir de très très belles choses pour l’avenir. »

SERVICE AUX PATIENTS : Former et informer les patients sous immunothérapie

Michael Wingler, Co-responsable de “Mon Réseau Cancer du Poumon” (MRCP) et patient impliqué dans la construction de Mon Immuno® Poumon © DR

L’immunothérapie est une innovation thérapeutique majeure dont les patients doivent comprendre les enjeux et les spécificités. Pour ce faire, l’association Patients en Réseau propose Mon Immuno® Poumon le premier serious game qui apporte des informations didactiques sur le parcours de soin et la prise en charge sous immunothérapie.

Destiné aux patients atteints d’un cancer du poumon soignés par immunothérapie et à leurs proches aidants, ce jeu éducatif les accompagne tout au long du parcours de soin. En arrivant sur la plateforme, gratuite et accessible directement en ligne, l’internaute est dans une ville et peut accéder à son Pôle santé, l’Hôpital ou sa Maison. Chacun de ces lieux propose des échanges avec des soignants ou une patiente partenaire, des vidéos, des jeux, des astuces ou encore des fiches d’information qui répondront aux questions qu’il peut se poser sur son traitement.

Un contenu de qualité

« L’objectif est de centraliser les qui permettront de rendre le patient plus autonome et averti, explique Michael Wingler, co-responsable de “Mon Réseau Cancer du Poumon” (MRCP) et patient impliqué dans la construction de Mon Immuno® Poumon. Pour ce faire, nous avons opté pour un moyen interactif et pédagogique plus efficace que l’information brute descendante et trop dense. » La construction du projet avec des patients, une ingénieure en éducation thérapeutique, des médecins et des infirmiers, garantit la qualité pédagogique et scientifique de Mon Immuno® Poumon.

« J’ai participé au groupe de travail sur la création du contenu, car étant modérateur de MRCP et patient sous immunothérapie depuis plus de quatre ans, je connais les questions et les problématiques auxquelles ces patients sont confrontés. Le contenu essaye ainsi d’être adapté à leurs besoins », explique-t-il. Le jeu a également été bien accueilli par les professionnels de santé qui manquent de temps et voient leurs patients de manière espacée. « Il est toutefois nécessaire qu’ils découvrent la plateforme par eux-mêmes pour se rendre compte de son intérêt. Lorsqu’ils le font, ils la conseillent ensuite à leurs patients », souligne Michael Wingler.

Un outil adapté aux besoins

Les enquêtes menées auprès des utilisateurs montrent une grande satisfaction et ils considèrent la plateforme comme utile, fiable et d’une grande aide pour gérer leur traitement et les effets indésirables. « Nous avions des notes légèrement inférieures quant à la facilité d’usage. C’est pourquoi nous avons fait évoluer le contenu, explique-t-il. La nouvelle version, en ligne depuis février dernier, propose un sommaire interactif cliquable pour trouver facilement les informations cherchées. Nous avons également mis à jour le carnet de ressources et le contenu en fonction des recommandations les plus récentes. »

Mon Immuno® Poumon est régulièrement actualisé. « De nouveaux traitements, de nouvelles modalités d’administration et de nouveaux parcours à domicile vont voir le jour. Les prises en charge évoluent rapidement, nous nous devons de proposer un outil fiable, de référence, éducatif, utile et pratique »

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