Entretiens avec Claude Bertrand, responsable du service Pharmacie du CLCC Eugène Marquis de Rennes, et César Lefebvre, pharmacien praticien à l’ICM en charge de la gestion des accès précoces

Quelles lignes directrices pour gérer les accès précoces ?

Face aux nouveaux dispositifs d’accès précoce, il faudra encore six mois à un an pour dessiner les organisations nécessaires. Loin de l’idée de “guidelines” ou de bonnes pratiques “standard”, le pragmatisme s’imposera en fonction de l’environnement de chaque établissement, estiment Claude Bertrand, responsable Pharmacie du CLCC de Rennes, et César Lefebvre, pharmacien à l’Institut régional du cancer de Montpellier (ICM). En se rapprochant probablement de dispositions similaires à celles encadrant des essais cliniques.

Comment êtes-vous organisés pour faire face aux exigences liées aux dispositifs se substituant aux ATU ?

Claude Bertrand : Concernant les ATU nominatives (ATUn) transformées en accès compassionnel, nous demandons toujours au médecin de faire la demande initiale sur e-Saturne, nous la transférons en validation pharmaceutique, puis nous réalisons le suivi et gérons les relations avec le laboratoire. Toute la difficulté reste de trouver le producteur en capacité de nous fournir, de cogérer si besoin les formalités d’importation. Quant au cadre de prescription compassionnelle (CPC, ex-RTU), nous en rencontrerons pour la première fois en radiopharmacie/médecine nucléaire. Avec le CPC, je pense que l’on se rapproche davantage en pratique d’un accès précoce (AP).

Pour les ATU de cohorte (ATUc) transformées en AP, il n’y a pas eu non plus de changement radical dans la mesure où des plateformes existaient déjà pour les demandes aux industriels. La difficulté rencontrée avec certains laboratoires a moins été de valider la demande médicale et de la transmettre à la cellule d’AP, que de se voir imposer des commandes nominatives de médicaments pour deux cycles de traitement (trois ou six semaines). L’industriel n’étant pas sûr des remontées médicales en matière de données de vie réelle, je pense que son objectif était ici d’avoir une idée de la durée de traitement effective. Mais cela nous a obligés à mobiliser jusqu’à un mi-temps de préparateur, c’était ingérable. Nous avons obtenu l’arrêt de ce système.

César Lefebvre : Les autorisations d’AP (AAP) se multiplient en cancérologie. Il faudra donc en effet s’organiser spécifiquement, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Les établissements de santé ne sont pas structurés pour le recueil de données au fil de l’eau. A l’ICM, nous sommes essentiellement deux pharmaciens à nous consacrer aux AAP en plus de nos activités respectives, mais nous n’avons pas le temps de gérer ce recueil croissant. En routine, nous avons déjà une vingtaine d’indications en AP (Ndlr au 9 septembre 2022). A chaque fois, cela signifie de nouvelles plateformes, de nouveaux codes, des fonctionnements à décrypter, des médecins et des pharmaciens à rattacher… Avec des commandes spécifiques par mail, donc des créations de produits différenciés sur nos logiciels à faire passer en facturation sous fichiers COMP-ATU. Cela représente un double ou un triple travail de commande et de logistique pour une même molécule. Avec une commande d’un ou deux cycles maximum, multipliez la vingtaine d’indications par deux ou trois patients, vous vous retrouvez avec 60 patients à gérer au fil de l’eau !

Peut-on donc vraiment parler de simplification, objectif affiché de cette réforme ?

C. B. : Le grand bénéfice sera avant tout pour le patient, avec l’anticipation de l’accès à de nouvelles thérapeutiques plus efficaces. La France était déjà le premier pays européen où des patients avaient accès à certains traitements grâce aux ATU. Ces nouveaux textes contribuent à structurer ce cadre. Surtout, il n’y a plus d’incertitude sur la prise en charge financière, étant désormais dans le cadre de la prise en charge de droit commun d’une molécule onéreuse.

C. L. : La réforme a été une bonne chose, car on ne s’en sortait plus avec la multiplication des statuts. Sur ce point, elle aide les médecins à y voir plus clair. La simplification pour les laboratoires va les inciter à demander plus d’AAP à la HAS. Ce sera une très bonne chose pour les patients. Mais du coup, nos contraintes croîtront. En l’absence d’équipes dédiées, les CH auront de gros soucis si jamais le recueil de données devenait bloquant et que les AP continuent leur montée en charge. La HAS s’est reposée ici sur les laboratoires, mais personne ne s’est rendu compte de la charge qui pèserait sur les professionnels hospitaliers in fine. Et l’industriel n’a pas le droit de réaliser ce recueil pour nous. Il y a ici une ambivalence.

C. B. : L’accord des autorités est assez facile à obtenir. La difficulté reste souvent l’approvisionnement. Sinon, je ne vois guère de simplification pour le pharmacien. Tout dépend des molécules, de la file active… Après la mise en place de l’AP l’an dernier, nous avons par exemple connu une inflation des demandes en cancérologie solide. Et puis nous faisons quand même face à une multiplication des codes d’accès pour chaque plateforme dans un contexte de renforcement de la cybersécurité. A cet égard, nous attendons beaucoup du prochain arrêté qui doit mettre en place une authentification par mot de passe unique pour toutes les plateformes via le système PLAGE pour PLATeforme de GEstion des utilisateurs Pasrel (Plateforme d’Accès aux SeRvices En Ligne).

Comment se répartit la tâche entre médecins et pharmaciens ?

C. B. : Les modèles diffèrent selon les établissements. Au Centre Eugène Marquis, à 95% nous ne gérons pas les demandes, même si nous pouvons accompagner le médecin. Celui-ci fait la demande d’AP et le pharmacien valide la qualité des informations fournies et le transfert de chaque dossier à la cellule d’AP. A la PUI, nous nous assurons de la réalisation de la demande par les médecins avant toute prescription et de sa validation par la cellule d’AP. C’est aussi au médecin de répondre aux demandes de données de vie réelle. En revanche, le pharmacien gère la prise en charge du médicament (à la première prescription et au cours du suivi), le remboursement, la déclaration à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), avec le département d’information médicale.

C. L. : Chacun se renvoie la balle pour l’instant sur les données de vie réelle. Dans les ATUc, c’est le médecin qui complétait les dossiers, la logique serait donc de continuer ainsi sur les AP. Le médecin voit les patients, il dispose de données auxquelles nous n’avons pas accès, même si nous pouvons l’aider sur l’historique des cures, leur dosage, etc. Et sur les ATUc, on ne nous demandait des données que tous les trois mois. Désormais, cela deviendra un travail d’attaché de recherche clinique (ARC) et les médecins n’auront plus le temps. Beaucoup ont compris, à tort, que ce recueil de données se ferait dans la mesure du temps disponible… Dans les ATUc, les laboratoires n’étaient pas bloquants là-dessus, et ils ne le sont toujours pas dans les AP… pour l’instant. Mais cela pourrait changer si la HAS décidait de bloquer des AP en l’absence de données cliniques adaptées (études de non-infériorité, absence d’autres études en cours…) et de non-respect du PUT. D’ici à voir un jour un laboratoire arrêter de fournir un traitement faute de remontées suffisantes, il n’y aura qu’un pas. Cela est d’autant plus vrai pour les médicaments en accès compassionnel.

Justement, quelles lignes directrices se détachent dans l’organisation de ce recueil de données ?

C. B. : Chaque établissement a son organisation propre. Certains ont intégré le process à leur direction de recherche clinique ou adoptent une organisation qui peut se rapprocher de la recherche clinique. Ce n’est pas le cas au Centre Eugène Marquis, mais il est possible que nous allions vers ce modèle. Un attaché de recherche clinique (ARC) sera le plus apte à gérer ce type de dossier en étant associé à un médecin. Pour l’instant, nous avons un service de recherche sur bases de données. C’est lui qui gèrera le recueil à l’aide d’un technicien dont le poste sera financé par les fonds récoltés via la convention. Se posera aussi la question de l’accessibilité à toutes les données médicales, sujet loin d’être résolu. Nous sommes obligés d’inventer de nouveaux modèles.

C. L. : Un an après son entrée en vigueur, nous sommes encore dans le flou de la réforme et le recueil de données commence tout juste réellement. D’ici six mois à un an, on aura une véritable idée de l’ampleur de la tâche avec, je pense, une multiplication des AP du fait de la généralisation de l’immunothérapie dans la prise en charge du cancer et de son association aux chimiothérapies et aux thérapies ciblées. Au final, les contraintes seront assez similaires à celles d’un essai clinique. Au-delà d’une trentaine de patients à gérer ainsi, il faudra un mi-temps voire un temps plein de pharmacien dédié, plus un ARC. Une telle organisation permettra un recueil protocolisé avec des données de qualité, ce qui sera positif pour la HAS, les laboratoires, les praticiens… Mais on sera sur une courbe exponentielle en cancérologie. Je pense que les choses se seront vraiment mises en place d’ici un à deux ans. Aujourd’hui, les laboratoires ont plutôt tendance à venir voir directement les pharmacies sur le sujet, mais je pense que c’est un dossier à traiter avec la direction.

Quel est pour vous l’impact de la convention (de dédommagement) à signer avec les industriels ?

C. B. : Ce contrat est signé par le pharmacien gérant de la PUI et le président de CME. S’il spécifie que c’est au médecin et au pharmacien de réaliser la remontée de données de vie réelles, je ne vois guère comment la PUI pourrait y contribuer, faute de formation et de moyens. Dans les “anciens” contrats [Ndlr, avant l’arrêté du 15 avril publiant la convention type], on nous demandait beaucoup de choses, mais sans ligne budgétaire pour les rétribuer. Certains collègues ont dit non… Les nouveaux contrats types sont beaucoup plus allégés, rétribuent le recueil de données, mais il n’y a pas d’uniformité du travail à réaliser par le médecin et le pharmacien, les contraintes variant selon les laboratoires. Cela étant, je ne suis pas favorable à la participation du pharmacien à ce recueil dans les conditions actuelles.

C. L. : Ce n’est pas avec 200 euros par patient que nous nous en sortirons. A 500 euros, on commencera à compenser le temps pharmacie et médical nécessaire. Mais c’est sans compter la dégressivité d’indemnisation liée au manque de données final. Avec 50% de données lacunaires, on ne touchera que 60% du dédommagement. Or, je crains fort que ce soit grosso modo le taux de complétude constaté si ce sont les médecins qui s’en chargent, au regard de ce que l’on constate sur les ATUc. Avec 120 euros par patient, on sera alors très loin du compte. C’est pourquoi nous n’avons pour l’instant signé aucune convention à la PUI de l’ICM, sachant en plus que le forfait sera pour l’établissement, rien n’étant fléché vers la pharmacie. De la même manière, les directions ne sont pas pressées de signer pour l’instant au regard des rémunérations proposées. Je pense qu’il faudrait des négociations claires entre laboratoires et directions sur les obligations liées aux AP. Et l’engagement de gré à gré d’un financement à 100% du recueil de données, par exemple via un CRO et un ARC.

C.B. : Les conventions arrivent tout juste, il faudra les faire vivre. Et puis il faudra évaluer la qualité de collecte des données de vie réelle. Alors nous pourrons véritablement faire un premier bilan du dispositif. La prochaine étape sera de savoir comment optimiser le renvoi de ces données. Car c’est bien là l’intérêt du nouveau système.

Propos recueillis par François Silvan